Mitgliedsantrag_2

Anrede

Herr

Frau

Vor- und Nachnahme

Vorname

Nachname

Titel

Geburtsdatum

Beruf

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Zustimmung zur Satzung

Ich akzeptiere die Satzung des AV-Dialog e. V. und stimme der erforderlichen Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zur Mitgliederverwaltung zu.

Freiwillige Einwilligung zur Datenweitergabe

Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten auf Anfrage anderen Mitgliedern des AV-Dialog e. V. zugänglich gemacht werden.

Einzugsermächtigung

Der Mitgliedsbeitrag beträgt 45 € pro Jahr und wird in der Regel im April abgebucht (50 % bei Eintritt in der zweiten Jahreshälfte).

Ich ermächtige den AV-Dialog e. V. widerruflich, die von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom AV-Dialog e. V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE52ZZZ00000011352

Die Mandatsreferenznummer erhalten Sie mit der Rechnung.

IBAN

Bankbezeichnung

BIC

Kontoinhaber (nur falls abweichend)

Mitgliedsantrag

Antrag für die Mitgliedschaft im AV-Dialog e.V.